Enfermedad pleural:
La examinación ultrasonográfica de la pleura es fácil de realizar, aplicando la sonda (transductor) longitudinalmente sobre los espacios intercostales con su marcador (relieve) hacia la cabeza del paciente y siguiendo un plano vertical de revisión de los espacios adyacentes como aprendimos en la primera parte de esta serie, la pleura aparecerá como una línea brillante muy ecogénica interpuesta entre la pared torácica y el artefacto generado por el pulmón aireado (figura 1).
Figura 1: Tecnica de examinación y Pleura normal, en A coresponde a lp: línea pleural y en B con una sonda de mayor resolución se logra visualizar ambas capas de la pleura. No tiene ninguna relvancia clínica no poder visualizar ambas hojas pleurales con las sondas usualmente utilizadas en la ecografía pulmonar.
Examinando los planos de revisión adyacentes se puede hacer un mapa casi completo de la pleura parietal (excepto la superficie subcostal). Para examinar la pleura diafragmática se realiza un abordaje transhepático que permite evitar el pulmón inflado (figura 2), aunque la visualización del la pleura diafragmática del lado izquierdo puede estar bloqueada en toda su extensión por el aire del pulmón. La pleura mediastinal no es visible mediante el abordaje transtorácico, aunque ocacionalmente puede ser visible en el pulmón consolidado o a través de derrames pleurales. De tal manera que apróximadamente un 70% de la extensión de la pleura puede ser examinada ecográficamente.
Figura 2: Pleura diafragmática mediante abordaje transhepático.
La pleura normal, representada por la línea pleural, tiene un grosor entre 0.2-0.4mm y exhibe un movimiento cíclico con el los movimientos respiratorios (signo de deslizamiento pulmonar), que corresponde al deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal, además sí se observa con cuidado se puede ver un movimiento resplandeciente correspondiente a las pulsaciones del corazón (pulso pulmonar). En el paciente con respiración espontánea, el deslizamiento pulmonar es más acentuado en las zonas inferiores del tórax (mayor ventilación). La identificación de estos signos indica ausencia de neumotórax en el sitio de aplicación del transductor.
Imagen ecográfica en el neumotórax:
Los pacientes con neumotórax pueden sufrir descompensación rápida y necesidad de drenaje urgente con aguja o sonda endopleural (SEP); en la UCI puede presentarse hasta en el 6% de los pacientes disneicos, sobre todo despúes de procedimientos invasivos como colocación de catéteres centrales o pacientes ventilados de rutina. Tradicionalmente la radiografía de tórax se ha utilizado como medio diagnóstico de elección, sin embrago tiene una sensibilidad limitada (se asocia a un 30% de diagnóstico erróneo), debido principalmente a que el aire en el neumotórax tiende a acumularse en las áreas no dependientes anteromediales y apicales de la cavidad torácica, por lo que la tomografía computada de tórax (TAC) es el estándar de oro del diagnóstico, pero con el inconveniente que supone trasladar a un paciente inestable desde la UCI o el área de choque en la emergencia, por lo que el US torácico resulta muy conveniente en estos escenarios y se ha encontrado que tiene mayor rendimiento que la radiografía en la detección de este problema. Así por ejemplo en una revisión reciente de 15 estudios (1912 pacientes), la ecografía pulmonar mostró una sensibilidad de 90.9% y especificidad de 98.2%, con un poder predictivo negativo del 99%, mientras que la radiografía de tórax tuvo una sensibilidad del 50.2% y especificidad del 99.4%. Un beneficio adicional del US de tórax sobre la radiografía es el tiempo de diagnóstico, 2.3 minutos vs 19.9 minutos en favor del US.
Es recomendable iniciar el examen con una sonda lineal de alta frecuencia (10-13MHz), aunque también son adecuados transductores de baja frecuencia que dan imágenes menos nítidas de las estructuras parietales, empezando el examen dirigido a las zonas donde más probablemente se encontrará el neumotórax, esto es apical y anterior, por lo que se busca en el segundo al tercer espacio intercostal sobre la linea medioclavicular, luego la segunda zona en frecuencia es a lo largo de la linea medioaxilar , buscando como identificar siempre la linea pleural, el deslizamiento pulmonar y las colas de cometa, lo que descarta el neumotórax con bastante cereteza en ese campo (figura 3).Sinembargo,no son suficientes,
Figura 3: Técnica de revisión ante sospecha de neumotórax, Hallazgos normales. Los asteriscos representan las colas de cometa.
ya que su ausencia, aunque sugiere la presencia del neumotórax, no es absoluta debido a que en ocaciones la visualización puede ser muy difícil (presencia de enfisema subcutáneo extenso, hidroneumotórax, hemoneumotórax, neumotórax loculado, bulas grandes) y puede ser causado también por sínfisis pleural o pulmón no reexpandible.
En el neumotórax una capa de aire se interpone entra ambas hojas pleurales lo que evita que el haz del ultrasonido detecte el deslizamiento pulmonar normal ya que la visualización de la pleura visceral se obscurece y sólo vemos la linea pleural correspondiente a la pleura parietal (figura 4). Hay que tener cuidado, porque un paciente disneico con neumotórax puede generar movimientos exagerados de la pared torácica y ocacionar movimientos verticales de la pleura que deben diferenciarse del movimiento de deslizamiento pulmonar normal que es horizontal. Datos adicionales a la desaparición de las líneas B o cola de cometas es el aumento o exageración de las líneas A (horizontales) por la reverberación adicional provocada por la presencia de aire y la ampliación de la línea pleural a una banda. La ausencia del deslizamiento pulmonar combinado con la falta de las colas de cometa tiene una especificidad del 96.5% para neumotórax.
Esquema del neumotórax y la pérdida de visualización del deslizamiento pulmonar en el US torácico.
Adicionalmente debe buscarse siempre el signo del punto pulmonar, muy específico para la presencia de neumotórax incompleto, provocando una interfase con las pleuras normalmente opuestas entre sí, lo que resulta en un deslizamiento pulmonar en la zona no afecta adyacente imendiatamente a una zona donde no hay deslizamiento pulmonar, sobretodo en las zonas laterales del tórax, de tal suerte que sí detectamos ausencia del deslizamiento pulmonar y de las colas de cometa en zonas anteriores, buscaremos el punto pulmonar en el tórax lateral. (Figura 5). En el neumotórax completo no habrá punto pulmonar.
Figura 5: Esquema del neumotorax incompleto y el signo del punto pulmonar en modo B, el cual tiene una sensibilidad del 66-79% y especificidad de 100%.
En el modo M, el patrón normal de orilla de playa consiste en que la pared torácica correspondiente a la imagen más cercana al transductor aparece relativamente inmóvil representado por imagen lineal repetida (el mar), y más alla de la linea pleural aparece un patrón irregular, denotando movimiento (la playa). Consecuentemente en el neumotórax el patrón será entonces sólo de lineas repetidas horizontales conformando el llamado signo de la estratósfera o signo del código de barras (Figura 6).
Figura 6: Ecografia pulmonar en modo M, patrón normal en el signo de la orilla de playa y patrón de neumotórax signo del códico de barras.
Siempre hay que recordar los falsos positivos de la ausencia de deslizamiento pulmonar: Hiperinsuflación en la EPOC, antecedentes de pleurodesis, asbestosis y SIRA.
Derrames pleurales:
El derrame pleural (DP) es una manifestación frecuente de enfermedades pulmonares y sistémicas, muchos pacientes pueden ameritar evaluación rápida y drenaje expedito que sólo se logra con la ecografía torácica como medio diagnóstico y a la vez como guía de la evacuación. Es mucho más sensible que la radiografía de tórax (Rx) para detectar el derrame pleural pues ésta última requiere mínimo de 150ml en la proyección posteroanterior y 50ml en la proyección lateral para diagnosticar un DP, mientras que el US necesita la presencia de 20ml mínimo para detectarlo, incluso es frecuente reportarlos con 5ml en el ángulo costodiafragmático con ésta técnica. La ultrasonografía pulmonar o pleural es superior a la radiografía de tórax para detectar DP, un estudio comparó directamente ambas tecnicas con el estándar de oro (la TAC), encontrando que la Rx tiene una sensibilidad de 65% y especificidad de 81% con una precisión diagnóstica del 69%, comparada con el 100% de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del US. Al igual que en el neumotórax, la ecografía es más rápida y accesible, además ofrece la posibilidad de cuantificar y calificar mejor el volumen y la caracteristica del líquido, incluyendo presencia de loculaciones y hemotórax, además permite hacer el diferencial entre atelectasia, sobretodo si hay opacificación total del hemitórax.
Un DP libre adoptará siempre por efecto gravitacional una posición dependiente en la que la posición del paciente guiará al examinador donde buscarlo, de tal manera que en el paciente sentado la encontraremos frecuentemente en los planos laterales, mientras que el paciente en supino puede asumir una localización posterior a menos que sea masivo cuando adoptaria tambien ubicaciones laterales. La tecnica aconseja seleccionar una sonda de baja frecuencia de 3-5MHz, iniciando el examen dirigido a las zonas laterales del tórax con el transductor en posición coronal en la linea medioaxilar y luego subdiafragmática donde se angulará la sonda para aprovechar la ventana acústica que ofrece el hígado y el bazo respectivamente, donde aparecerá el diafragma como una línea hiperecoica imediatamente cefálica al hígado o bazo (Figura 7).
Figura 7: Técnica de revisión ultrasonográfica ante sospecha de DP.
La presencia de DP se visualiza como ausencia del deslizamiento pulmonar y la presencia de una cámara anecoica limitada inferiormente por el diafragma, en la superficie por la línea pleural (pleura parietal) y en la profundidad por la pleura visceral. El movimiento de la pleura visceral da lugar al signo del sinusoide (movimiento hacia el transductor de la pleura visceral con la inspiración) o su variante, el signo de la medusa ante atelectasia completa de un lóbulo pulmonar que flota en le derrame libre (en modo M). Debido a que el liquido mejora la transmisión del ultrasonido es posible ver la columna vertebral torácica, denominada linea V o línea vertebral (figura 8).
Figura 8: Esquema del DP en US de tórax, ejemplos de DP simples.
Una vez que se identifica y se delimita un derrame pleural, se procede a cambiar hacia una sonda de mayor resolución (10MHz) para caracterizar mejor el líquido y su anatomia, de tal suerte que podrá identificarse sí es anecoico o simple, ausencia completa de ecos internos, uniformemente negro (generalmente trasudados), homogéneamente ecogénico o complejo, con ecos internos difusos, apariencia gris uniforme lo cual puede ubicarse preferentemente en las partes dependientes del DP (signo del hematocrito), heterogéneamente ecogénico (complejo), septado, generalmente exudados, hemotórax (ecos o septos internos móviles, signo del plancton), sugestivo de DP maligno si se acompaña de engrosamiento pleural nodular y presencia del signo del remolino, un movimiento en espiral de los ecos internos con los movimientos respiratorios (Figura 9).
Figura 9: Esquema y ejemplos de DP complejos, incluyendo el signo del hematocrito en la última lámina.
Engrosamientos y anormalidades sólidas pleurales:
Muchas de estas alteraciones coexisten con DP, los engrosamientos pleurales, las enfermedades inflamatorias de la pleura infecciosas principalmente (pleuritis) se visualizan bien por ecografía, principalmente en la pleura parietal donde aparecen como bandas hipoecoicas gruesas superficiales a la interfase pleura pulmón (Figura 10), algunas veces con interrupción de la linea pleural y sí hay bandas pleurales o calcificación habrá una amplia sombra acústica posterior. A veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial con el DP de pequeña cuantía (cámara pleural que cambia de forma con la respiración, presencia de ecos o septos móviles y signo de color líquido positivo al aplica color doppler, figura 11).
Figura 10: Engrosamiento pleural vista como area hipoecoica en A y magnificada en B.
Figura 11: Neumonía lobar inferior derecha con DP paraneumónico, es evidente la consolidacion pulmonar (p), que se muestra más ecogénico que el hígado, con imágenes hiperecogénicas ramificadas que corresponden a broncograma aéreo (asteriscos) y en C signo del color líquido.
Los tumores benignos (mesoteliomas, lipomas, Schwannomas, condromas, tumor fibroso localizado benigno) y malignos (mesotelioma maligno, linfoma, metástasis) pueden afectar la pleura, los primeros son muy raros y aparecen ecogénicos y rodeados por su propia y distintiva cápsula, sin invadir planos adyacentes. El mesotelioma maligno se observa como un engrosamiento hipoecogénico irregular de la superficie pleural que cubre áreas extensas de la pelura y de aspecto nodular, asociado a DP, frecuentemente con invasión a a pared torácica y diafragma. La enfermedad pleural metastásica se presenta característicamente junto con DP, lo que ayuda a su identificación, aparecen como tumoraciones múltiples hipoecogénicas a moderadamente ecogénicas en una variedad de formas y tamaños (Figura 12).
Figura 12: La primera lámina representa engrosamiento pleural irregular hipoecoico (mesotelioma), las siguiente corresponde a metastasis pleurales (m) asociadas a DP.
Ecografía torácica como guía en procedimientos invasivos pleurales:
Los estudios publicados demuestran un beneficio definitivo en el uso del US de tórax como guía en toracocentesis y biopias pleurales para reducir la tasa de complicaciones, principalmente el desarrollo de neumotórax; en una revisión reciente de la literatura que incluyó 23 estudios desde 1978-2010 evaluando el riesgo de neumotórax asociado a la toracocentesis, la incidencia del neumotórax fue entre 4.3-30% sin la guía ultrasonográfica, mientras que disminuyó a 0.9% cuando se usó el US. Un metaanálisis de 2010 en este mismo tópico que incluyó 24 estudios involucrando 6605 procedimientos encontró un riesgo de neumotórax del 6% con un 34% de pacientes requiriendo SEP. El uso de US torácico disminuyó a 0.3 el OR. Además, usar la ecografía pulmonar como guía en la recuperación de biopsia pleural cerrada para seleccionar el mejor sitio de la toma, incrementa la probabilidad de obtener más y mejores especímenes (96.5% vs 89.6%, p=0.05) y el rendimiento diagnóstico (91.7% vs 60%). Otros procedimientos también pueden realizarse bajo guía ecográfica, incluyendo drenajes de absesos cercanos a la pared del tórax, colocación de tubos y catéteres de drenajes, entre otros.
Para realizar una toracocentesis guiada por US, primero usamos sondas de frecuencia baja para obtener una visi[on global, seguido de visualizaci[on con sonda de lata frecuencia (10/13MHz) para obtener más detalle del sitio seleccionado para la punción. Se puede hacer estáticamente sólo para confirmar la posición óptima de la aguja o dinámicamente colocando la sonda con técnica esteril para verificar el avance de la aguja en tiempo real. Hay que tener mucho cuidado en no confundir el hígado y el bazo con un DP ecogénico y con la confusión del espacio de Morrison de aspecto curvilineo con el diafragma. Siempre debe checarse antes y después del procedimiento el deslizamiento pulmonar en el sitio de insersión de la aguja.
La técnica requiere básicamente:
- Identificación de los límites anatómicos característicos del DP, la pared torácica, el diafragma, el hígado, el bazo y el pulmón subyacente.
- Identificar los cambios dinámicos del espacio anecoico característicos del DP, como el movimiento del diafragma con el ciclo respiratorio, movimiento del pulmón (signo del sinusoide, de la medusa),
- Observar el material ecoico móvil dentro del espacio anecoico.
- Identificación del sitio de insersión, además de su profundidad, angulación para evitar daños al pulmón, diafragma, y vasos.
- Realizar la toracosentesis inmediatamente después de la guia sonográfica sin cambiar al paciente de posición.
La aplicación de la guía ecográfica en estos procedimientos es particularmente útil en pacientes bajo ventilación mecánica en quienes es difícil determinar el mejor lugar de realización del procedimientos y en quienes el riesgo de neumotórax es particularmente alto.
Evaluación ecográfica de la función del diafragma:
Comparada con la fluroscopia, el US de tórax es más preciso para evaluar la función diafragmática con la ventaja que puede realizarse a la cabecera del paciente. Con la misma sonda que se realiza el US torácico, se identifican los hemidiafrágmas en la examinación longitudinal de la línea medioaxilar colocando al apciente en semifowler, teniendo el cuidado en el paciente bajo ventilación mecánica de poner en los parámetros más bajos posibles del soporte para evitar la falsa impresión de que la función diafragmática es normal causada por la presión positiva que desplaza caudalmente al músculo. Siempre hay que angular la sonda para buscar la ventana acústica del hígado y el bazo para una mejor visualización. El diafragma aparece como una estructura delgada curvilinea ecogénica respirofásica, que se mueve en dirección caudal con la inspiración (Figura 13). La parálisis diafragmática se infiere ante la ausencia o el movimiento paradógico del hemidiafragma y la parésis muestra excursión reducida, aunque es posible cuantificarlo, la visualización cualitativa puede ser suficiente.
Figura 13: Imagen congelada del diafragma, las flechas indican la dirección caudal (normal) y cefálica.
En varios estudios se ha empezado a estudiar la función del diafragma, especialmente su grosor y excursión para valorar la función inspiratoria de pacientes con EPOC y como índices liberación del ventilador, hasta ahora han sido estudios pequeños con 50 pacientes o menos pero parecen buenos predictores, al menos con el mismo rendimientos de los demás parámetros.
Referencias:
- Paul H Mayo, Peter Doelken. Pleural Ultrasonography. Clin Chest Med 27(2006):215-227.
- Viveta Lobo. et.al. Thoracic Ultrasonography. Crit Care Clin 30 (2014):93-117.
- Gallego Gómez y Col. La ecografía torácica en la enfermedad pleuro-pulmonar. Radiología 2012;xxx(xx):xxx-xxx.
- Seth J. et.al. Thoracic Ultrasonography for the Pulmonary Specialist. CHEST 2011; 140( 5 ):1332–1341
- Daniel A. Lichtenstein, and Yves Menu. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically ill patient. CHEST 1995; 108:1345-48.
Correspondencia: Dr. Jorge Iván Miranda, Médico Neumólogo-Internista, egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosío Villegas (INER) México D.F, Teléfono: (505) 27763166, Cell 85122996. Hospital Monte España, Semáforos Villa Fontana, 150 varas al Norte, Managua, Nicaragua. Tel: 22783920-22, ext.: 7025. Correo electrónico: jor30mir@yahoo.com
NEUMODOCTOR 