La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), afecta globalmente a unos 384 millones de personas, una prevalencia aproximada del 11.7% y es responsable de unas 3 millones de muertes cada año en todo el mundo, provocando además una gran carga económica a los sistemas de salud, así por ejemplo la Unión Europea estima que la EPOC es responsable del 56% de los costos en salud por enfermedades respiratorias (unos 36.8 billones de euros).
La Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) es un panel de expertos en la EPOC que actualiza cada año sus recomendaciones desde su revisión en 2014. Aquí les dejo los puntos más importantes de la versión de este año, basadas en la mejor evidencia disponible hasta octubre 2016:
Definición y patogénesis: Se reconocen dos fenómenos muy frecuentes que hemos visto desde hace un buen tiempo en la práctica clínica: 1) Número bastante alto de fumadores con síntomas respiratorios crónicos, sin alteraciones funcionales (limitación del flujo aéreo), por lo que éstos pacientes tienen espirometrías normales o limítrofes. Ahora conocemos el significado clínico de este fenómeno el cual se presenta hasta en el 50% de los fumadores y ex-fumadores, que además presentan alta proporción de exacerbación de esos síntomas respiratorios (27% por año), su función pulmonar, aunque normal, es más baja que los controles sanos y tienen más limitación en la actividad. Una alta proporción estaban medicados incluso con corticoides. 2) Fumadores sin limitación al flujo aéreo y evidencia estructural de enfermedad pulmonar manifestada por la presencia de enfisema, atrapamiento aéreo o engrosamiento de la pared bronquial. Igualmente, ya tenemos evidencia clínica y radiológica que este grupo pertenece al espectro Enfermedad relacionada al tabaquismo que puede afectar a unos 35 millones de fumadores y ex-fumadores mayores de 55 años en EEUU que tienen afección respiratoria (aún sin nombre oficial), incluyendo peor calidad de vida, mayor limitación al ejercicio y muchas alteraciones estructurales en sus estudios radiológicos, mucho antes de desarrollar una alteración funcional medible.
Factores de riesgo en el desarrollo y progresión de la EPOC: Sigue acumulándose evidencia sobre los factores desfavorables durante el embarazo, infancia y adolescencia que predisponen a una caída acelerada del Volumen Espiratorio Forzado (VEF1), incluyendo exposición al tabaquismo durante el embarazo, bajo peso al nacer, prematurez e infecciones respiratorias graves durante la niñez.
La infección por VIH acelera el inicio del enfisema y la EPOC, la tuberculosis también es un factor de riesgo para EPOC y potencial comorbilidad.
Diagnóstico: La espirometría sigue siendo indispensable para el diagnóstico, la guía mantiene el corte diagnóstico fijo de VEF1/FVC < 0.70 post-broncodilatador para confirmar la presencia de limitación al flujo aéreo, es un parámetro sencillo y consistente en múltiples estudios clínicos, pero puede sobrediagnosticar la enfermedad en ancianos y subdiagnosticarla en menores de 45 años, por lo que muchos «neumólogos puristas», incluyéndome, preferimos usar el límite inferior de la normalidad para la edad, lo que también tiene sus desventajas (depende de la ecuación de referencia escogida y no hay estudios longitudinales que hayan validado su uso). Están en desarrollo ecuaciones y pontajes que permitan definir mejor los criterios «espirometría normal» según la edad, como el GLI (Global Lung Initiative)
Considera siempre el diagnóstico de EPOC y manda una espirometría con broncodilatador en personas mayores de 40 años con tos crónica (mayor de 8 semanas), aunque sea seca, pero principalmente con producción de esputo con cualquier patrón (la definición clásica de bronquitis crónica es arbitraria), o con infecciones respiratorias bajas recurrentes, o con factores de riesgo para EPOC (tabaquismo, factores congénitos o del desarrollo, exposición a humo de leña, exposición laboral a polvo de madera o metal, vapores, gases y otros químicos) e historia familiar de EPOC.
Siempre deben mandarse investigaciones adicionales y descartar diagnósticos diferenciales, la guía recomienda escrutar a todos los pacientes con diagnóstico de EPOC para deficiencia de alfa-1 antitripsina, independientemente de su edad, sí se encuentran concentraciones menores del 20%, sugiere deficiencia homocigótica. Los diagnósticos diferenciales incluyen (en orden de lo que veo en mi práctica clínica), bronquiectasias, insuficiencia cardíaca, asma y síndrome de sobreposición (asma/EPOC) y tuberculosis pulmonar.
Gravedad de la enfermedad: La guía continúa refinando su sistema de graduación ABCD de la gravedad, considerando los síntomas, junto con la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones como sus principales parámetros y menos peso se da a la obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría (ya que no se correlaciona bien con la limitación funcional ni la calidad de vida).
La disnea, uno de los síntomas cardinales de la EPOC se evalúa mediante un instrumento simple y adecuado, el Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire y el riesgo de exacerbaciones se evalúa mediante su mejor predictor, el antecedente de 2 o más exacerbaciones en el último año o al menos una exacerbación grave (que requirió hospitalización).
Se propone el conteo alto de eosinófilos como un biomarcador de riesgo de exacerbación que podría predecir el beneficio de agregar un corticoide inhalado al tratamiento, ya que este grupo de pacientes es donde se evidencia mejor el efecto de la combinación ICS/LABA (vida infra).
El uso de puntajes combinados, específicamente el BODE ((Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise), nos brinda un método sencillo, completo y validado para valorar el pronóstico en la enfermedad, se basa en que son 4 las variables fisiológicas combinadas que mejor predicen el riesgo de muerte en pacientes con EPOC: El índice de masa corporal (IMC), el grado de obstrucción al flujo aéreo (VEF1), la disnea (medida con el cuestionario mMRC) y la capacidad al ejercicio, evaluada mediante Caminata de 6 minutos (CM6M), con lo que se construye un índice multidimencional de 10 puntos
Se suman el puntaje de todas las variables obtenidas, el rango va de 0-10, a mayor puntaje, peor pronóstico, principalmente mayor de 7 puntos: El hazard ratio de muerte por cualquier causa por el incremento de cada punto en el índice es de 1.34 (95% IC: 1.26 to 1.42) y por causa respiratoria: 1.62 (95% IC: 1.48 to 1.77). Es decir, sí el indice nos diera 7 puntos, la mortalidad general sería 9.38% (1.34 x 7) y la mortalidad por causa respiratoria sería 11.34%. A 4 años el chance de supervivencia aproximado es : 0-2 puntos: 80%, 3-4 puntos:67%, 5-6 puntos: 57%, 7-10 puntos: 18%.
Tratamiento farmacológico: Los LABA (broncodilatadores Beta-2-agonistas de acción prolongada) o LAMAs ( broncodilatadores antimuscarínicos de acción prolongada) o ambos están indicados en pacientes con EPOC con disnea mas que ocasional o persistente a pesar de estar usando un solo broncodilatador de acción prolongada.
Los corticoides inhalados (ICS) no están recomendados como monoterapia; en combinación con LABA en el mismo dispositivo, pueden ser una terapia apropiada de escalamiento en pacientes con exacerbaciones frecuentes que sólo tomaban broncodilatadaroes de acción prolongada
Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa-4 (Roflumilast), son una terapia adicional para pacientes con EPOC y fenotipo de bronquitis crónica con grave limitación al flujo aéreo y exacerbaciones frecuentes a pesar del uso combinado de broncodilatadores-ICS
La guía no recomienda medicación para hipertensión pulmonar causada por EPOC
El oxígeno suplementario sólo en pacientes con EPOC inestables y/o hipoxemia grave en reposo.
TRATAMIENTO SEGÚN PANEL DE GRAVEDAD:
EPOC GOLD panel A: Cualquier broncodilatador de corta o larga duración, se vale escalar dosis o cambiar a otro fármaco más apropiado.
EPOC GOLD panel B: Broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA), o ambos si persisten los síntomas con uno solo.
EPOC GOLD panel C: Se puede iniciar con LAMA pero cambiar a terapia dual (LABA+LABA) o LABA+ICS sí ocurriese una exacerbación.
EPOC GOLD panel D: Individualizar, frecuentemente requieren múltiples fármacos, considerar roflumilast y azitromicina en casos seleccionados.
Siempre debe demostrarse la técnica inhalatoria y revisarla regularmente para asegurar el apego.
El mejor inhalador es aquel que el paciente pueda costear, comprender su uso y sentirse cómodo con él para asegurar el uso regular.
Tratamiento no farmacológico:
Rehabilitación pulmonar (principalmente en pacientes con síntomas graves y exacerbaciones frecuentes), mejora la disnea, tolerancia al ejercicio y las hospitalizaciones después de una reciente exacerbación.
Ejercicio aeróbicos a todos.
Inmunización contra influenza (a todos), ya que reduce el número total de exacerbaciones, la enfermedad grave, la muerte y la enfermedad cardíaca isquémica. La vacuna contra neumococo PCV13 y PPSV23 se recomienda en mayores de 65 años y/o con enfermedad cardiovascular.
Ventilación mecánica no invasiva ambulatoria: Estaría indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (sobretodo hipercápnica,PaCO₂ ≥ 52 mmHg), después de una hospitalización reciente, sinembargo la evidencia que soporte mejoría en la supervivencia o en las rehospitalizaciones es conflictiva, excepto para pacientes con sobreposición EPOC/apnea obstructiva del sueño.
Opiodes para disnea grave que no responde a la terapia
Cirugía de reducción de volumen, principalmente en pacientes con enfisema de lóbulos superiores con baja capacidad de ejercicio post-rehabilitación, en los que mejora la supervivencia.
Las nuevas técnicas broncoscópicas, sobretodo colocación de válvulas, mostró mejoría del VEF1, distancia caminada en la CM6M.
Puedes descargar la guía completa en: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD Guidelines)
Te recomiendo el resumen ejecutivo: http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201701-0218PP
NEUMODOCTOR 